（唐成 牛安春 王淑军 ）三色发糕中铅含量超标2680倍，玉米肠包超标2140倍，233名幼儿血铅异常的背后，是属地监管体系的系统性坍塌。
甘肃天水培心幼儿园血铅事件如同一面照妖镜，映照出食品安全监管链的层层断裂。当包装上赫然标注“不可食用”的彩绘颜料被堂而皇之地加入幼儿餐点，当园长与投资人将工业颜料罐搬进后厨却无人制止，当孩子们血液中的铅含量悄然攀升却迟迟未被发现——我们不得不直面一个残酷现实：当地监管防线早已千疮百孔。
更令人心寒的是，调查显示早在2024年5月便有幼儿出现血铅异常，却因园方刻意隐瞒和监管失察，使毒害持续蔓延至群体性爆发。这场本可避免的悲剧，揭开了监管体系中最隐秘的伤疤。
监管失责的多重维度：防线如何层层失守
首先是事前监管，成为流于形式的“纸面合规”。
准入审批形同虚设，涉事幼儿园2022年6月取得办学资质，食品经营许可证有效期至2027年，表面证照齐全的背后，却是监管的实质性缺位。资质审批时未对投资人李某芳名下关联的四家幼儿园（渭北、慈爱、蒙迪爱）进行穿透式审查，埋下风险隐患。
日常监督沦为走过场，属地市场监管部门对幼儿园食堂的常规检查停留在台账查阅，从未发现后厨违规存放工业颜料。更令人震惊的是，在长达数月非法添加期间，所谓的“明厨亮灶”监控系统形同虚设，未能发挥应有监督作用。
食材溯源机制瘫痪，幼儿园采购记录显示颜料通过电商平台购入，但监管部门既未建立网购添加剂备案制度，也未将“非食用物质”纳入抽检范围，导致毒源畅通无阻流入儿童餐桌。
其次是跨部门协作：各自为政的“信息孤岛”。教育-市监-卫健联动断裂，教育部门关注办学条件，市场监管聚焦证照办理，卫健系统负责疾病防控——三方数据长期割裂。当幼儿陆续出现腹痛、食欲不振等铅中毒前兆症状时，卫健系统未能将此风险信息同步至市场监管部门进行食品安全溯源。
检测标准盲区致命，国家标准对常规污染物设限（铅含量≤0.5mg/kg），但对幼儿园食品中工业添加剂检测无强制要求。常规抽检仅覆盖农药残留、微生物等基础项目，使彩绘颜料这类非常规污染物成为“漏网之鱼”。
《食安前言》研究得出，甘肃天水幼儿园事件暴露的主要监管漏洞及整改路径为以下几点。准入审批环节，对投资人背景及关联机构审查缺失，应建立教育投资“穿透式监管”机制；过程监管环节，明厨亮灶未联网、无智能预警，应升级智慧监控+AI行为识别系统；检测标准环节，未覆盖工业添加剂及重金属，要将非法添加物纳入必检清单；部门协作环节，健康数据与监管信息割裂，须建立校园安全大数据共享平台；应急响应环节，早期个案未触发调查，应设置儿童血铅异常自动预警机制。
最后是事件响应：迟缓被动的“危机处理”。该事件暴露预警响应严重滞后，从2024年5月首例异常到2025年7月群体爆发，14个月间监管部门未启动专项调查。直至家长集体报案，多部门才仓促组建联合工作组，错过最佳干预时机。
暴露跨区检测数据混乱，天水本地血铅检测结果（平均33.78μg/L）与西安医院数据（最高441μg/L）相差超10倍，暴露出基层检测能力不足及质控缺失，加剧公众恐慌。
暴露问责机制启动迟缓，事件曝光五天后，甘肃省纪委才宣布启动问责程序，对监管失职的深层次问题反应迟钝。
制度重构：以刚性监管筑牢儿童安全防线
进行监管体系重构，实现从“人防”到“技防”的质变。
“智慧阳光厨房革命”将现有“明厨亮灶”升级为智能监控物联网系统，要求后厨操作区、仓储区、添加剂使用区设置高清摄像头，视频数据实时接入教育、市监双平台。引入AI行为识别技术，自动预警非法操作（如使用非食品级容器、添加不明物质）。
“区块链食品溯源系统”建立覆盖全省幼儿园的食材采购分布式账本，强制录入每批次食材来源、检测报告、物流信息。对添加剂实施“一物一码”管理，未在食品安全目录库的物质无法进入采购清单。
《食安前言》认为智慧阳光厨房系统核心功能要求应该围绕“模块、功能要点、监管价值”3个维度构建。
如视频监控，建议采用1080P高清+红外夜视，无死角覆盖，破除后厨黑箱操作：如AI识别，建议添加剂扫码核验，非法操作自动报警，实时阻断风险行为；如权限管理，建议监管部门随机调阅，家长代表有限访问，实现双向监督制衡；如数据存证，建议视频区块链存证，不可篡改，确保证据链完整。
实施准入与退出机制，提高违法成本。实施办学许可“一票否决”制，修订《幼儿园设置标准》，将食品安全重大违规作为吊销资质的刚性条件。推行“教育从业者道德评估”，对投资人、园长实施背景审查及年度伦理考核，建立全国联网的“教育失信黑名单”。实施终身禁业与惩罚性赔偿，对明知故犯使用非食用物质的责任人，除追究刑事责任外，追加行业终身禁入处罚。在民事诉讼中引入惩罚性赔偿标准，按患儿人均治疗费用的10倍核定赔偿基数，让违法者付出毁灭性代价。
实施检测标准与流程再造。对风险清单动态管理，将工业颜料、含铅涂料、非法染色剂等20类高风险物质纳入幼儿园必检目录。采用X射线荧光光谱法（XRF）实施重金属快速筛查，10分钟内完成铅、镉等元素初检。让吹哨人制度激活内生监督，由教育部门、市场监管部门联合设立加密举报平台（如发挥12315平台作用），对查实的食品非法添加举报给予赔偿金20%的奖励（上不封顶），并严惩打击报复行为。甘肃天水市已率先推行该制度，两周内收到有效线索37条。
升级跨部门协同机制。监管部门共建校园安全大数据中心，整合教育机构的餐饮采购数据、卫健系统的学生体检档案、市场监管的抽检信息，构建风险预警模型。当某区域儿童血铅异常率超过5%时，系统自动触发跨部门联合调查。
强化执行“双随机一公开”，每年对民办幼儿园开展不少于两次的跨部门联合飞行检查，成员由市监、教育、卫健随机抽调，检查过程全网直播，发现问题48小时内公示处置结果。
责任重构：让监管者真正担起守护之责
甘肃省纪委监委启动的问责程序不应止于“抓几个典型”，而需深挖监管体系中的“结构性责任缺失”。
比如建立层级化问责体系，对直接监管人员（如辖区市场监管员）适用玩忽职守罪追责；对部门主管领导实施引咎辞职制度；对地方政府负责人启动重大决策失误调查。目前，甘肃天水市已对12名干部立案审查。
比如强化终身责任追溯机制，建立校园食品安全事故终身追责档案，涉事监管人员无论职务变动或退休，均需对任职期间造成的系统性风险承担责任。
比如“激活”第三方监督机制，由政府购买服务，委托专业检测机构对幼儿园实施不打招呼的突击抽检。2025年甘肃省财政已划拨专项资金，支持每所幼儿园年度第三方检测不少于三次。
当藏匿的彩绘颜料罐被警方查获时，包装上“不可食用”的警示标识与发糕中1340毫克/千克的铅含量形成刺目对比——这是监管失效最赤裸的物证。而比铅毒更值得警惕的，是某些监管者心中那堵责任的矮墙：它矮到拦不住一罐工业颜料，却高到挡住了社会对公权力的信任。
甘肃天水市长“深感痛心、十分自责”的道歉必须转化为制度重建的行动。当每一所幼儿园的后厨都运行着区块链溯源系统，当每位市场监管员的巡查记录都经得起终身责任倒查，当每罐工业颜料都纳入危险化学品流向监控时，我们才能真正告慰那233个被铅阴影笼罩的童年。
历史从不温柔地前进。2011年上海康桥血铅事件的教训犹在耳畔，十四年后甘肃天水悲剧再次证明：没有刚性的制度约束，监管的堤坝会在利益洪流前节节败退。这一次的刮骨疗毒，容不得半点敷衍。
专家简介:
唐 成系高级工程师，曾在中国物品编码中心任AIM China主持工作副秘书长，负责“中国食品（产品）安全追溯平台”运行推广，长期从事食品安全宣传、投诉维权、品牌建设、质量追溯、标识编码、扶优打假、智慧监管等工作，是中央财经大学政府管理学院兼职教授、中国计量大学客座教授，农工党中央经济委委员、农工党北京市委社法委副主任兼秘书长，是国家市场监管系统干部。
牛安春系中国食品安全报社社委委员、主任记者、编委委员、副社长，为食品产业发展服务二十余年，参加“全国两会”报道十几年，是中国食品安全大会执行秘书长、中国食品安全监管信息智库秘书长，全面负责“全国食品安全监管信息交流大会”，是中国质量万里行促进会常务理事、中国卫生信息与健康医疗大数据学会理事。
王淑军系中国食品发酵工业研究院高级工程师、主任，国家轻工业食品质量监督检测中心副主任，是国家认监委食品安全类认证技术工作组专家、国家级检验检测实验室评审专家，民盟中央科技委委员，北京工商大学硕士生校外导师。
