近日，上海市浦东新区人民法院成功调解一起意外保险理赔纠纷案。一名48岁男子在家吃馒头时噎死，保险公司最初以“猝死免责”为由拒赔，最终通过法院调解，保险公司向家属支付2.8万元保险金。
馒头引发意外，保险起争议
2023年11月，48岁的潘先生在家中吃馒头时突然倒地，经抢救无效死亡。急救病史记录显示，潘先生口腔咽喉部有未咽下的馒头，但居民死亡医学证明书载明的死亡原因为“猝死”。
理赔受阻：猝死免责引争议，双方各执一词
潘先生家人曾于2017年为其购买了一份意外伤害险，保险有效期至2047年。家属于是向保险公司申请理赔却遭拒。
保险公司理由是“猝死属于免责情形”，并指出潘先生既往存在多种疾病，健康状况较差，不符合保险合同中对“猝死”的定义。
保险公司认为，根据合同条款对猝死的释义——“表里健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性死亡”，潘先生的情况不属于意外事故。
法庭调解：证据不足双方让步，达成和解
由于双方就理赔事宜无法达成一致，潘先生家人将保险公司诉至上海市浦东新区人民法院。主审法官孙猛多次进行沟通协调，最终双方达成调解协议。根据调解协议，保险公司一次性支付潘先生家人保险金2.8万余元。
法官释法：近因原则定责任，猝死不等于免赔
浦东新区人民法院法官孙猛表示，双方现有证据都无法完全证明死者的死亡情形到底属于猝死还是意外身故。
法官根据保险法中的“近因原则”进行了分析调解。
该原则是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因，如近因属于被保险风险，保险公司应当承担理赔责任。
孙猛法官指出：“猝死不等于意外伤害险免赔。在医学实践中，对于突发、死因不明的患者，通常在死亡证明书中将死因列为猝死，可见猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致。
来源：光明网、扬子晚报、央视网
编辑：郑健龙
