日前，郑州市中原区应急管理局公布《河南远通疏浚工程有限公司 “4·17”一般淹溺事故调查报告》。
调查报告全文如下——
河南远通疏浚工程有限公司 “4·17”一般淹溺事故调查报告
2025年4月17日10时15分许，河南远通疏浚工程有限公司在百花路（棉织路至棉纺路段）进行市政雨水井排查时，发生一起淹溺事故，造成1人死亡，直接经济损失62.3万元。
经调查认定，河南远通疏浚工程有限公司“4·17”一般淹溺事故是一起河南远通疏浚工程有限公司未严格落实全员安全生产责任制，未严格执行安全生产规章制度，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未落实安全教育培训和安全交底制度，安全管理体系存在重大漏洞。作业人员董＊海未执行下井许可制度，未佩戴任何防护装具以及安全带、安全绳、安全帽等防护用品，也未携带通信联络设备，擅自下井造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.河南远通疏浚工程有限公司
河南远通疏浚工程有限公司成立于2020年08月03日，统一社会信用代码：91410100MA9FHCXP7M，法定代表人：文＊勇，注册资本：500万(元)，企业类型：有限责任公司(自然人独资)，核准日期：2020-09-07，登记机关：郑州市郑东新区市场监督管理局，注册地址：河南省郑州市郑东新区白沙镇永顺路西侧祥盛雅居四单元五楼501号，经营范围：河道疏浚工程、市政公用工程、管道疏通工程、河道养护工程、园林绿化工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、体育场地设施工程、门窗工程、防水防腐保温工程、房屋建筑工程、建筑装饰装修工程、水电暖安装工程、机电安装工程、土石方工程、城市及道路照明工程、环保工程、电力工程、水利水电工程的设计及施工；建筑垃圾清运；建筑劳务分包；管道检测服务；管道非开挖修复技术的技术开发。
建筑业企业资质证书号D341502875，资质范围：施工劳务不分等级；发证日期：2023-03-17，有效期：2028-03-17，发证机关：郑州市住房和城乡建设委员会。
安全生产许可证证书编号：（豫）JZ安许证字〔2023〕008509，许可范围：建筑施工，有效期限：2023-09-14至2026-09-14。发证机关：河南省住房和城乡建设厅。
2.郑州市市政设施事务中心
郑州市市政设施事务中心，根据中共郑州市委机构编制委员会《郑州市市政设施事务中心职能配置内设机构和人员编制规定》（郑编〔2022〕194号）文件成立。宗旨和业务范围：为生产生活正常提供市政设施管理养护保障。城市快速路、立交桥、隧道、地下管廊、雨污水管网、雨污水泵站市政设施养护维修 全市市政设施养护维修技术指导服务 市政防汛、应急抢险处置、重大活动安全运行服务保障 全市排水、道桥、隧道、综合管廊以及窨井盖附属设施事务性工作 排水许可、道路占用、挖掘审批事务性工作。
排水设施管养一所至五所为郑州市市政设施事务中心内设机构。发生事故的雨水井归排水设施管养四所管理。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.河南远通疏浚工程有限公司
2021年6月13日，河南远通疏浚工程有限公司制定《有限空间安全生产责任制》，规定了主要负责人职责、安全管理部门职责、作业部门负责人职责、作业人员职责、监护人员职责等各级人员安全生产职责。
2025年3月21日，河南远通疏浚工程有限公司发布《关于成立“双重预防体系”建设领导小组的通知》，成立风险分级管控体系和隐患排查治理体系建设领导小组，组长：文＊勇，副组长：杨＊飞，成员：文＊梅、宋＊辉、李＊。规定了相关人员职责。
2025年4月11日，河南远通疏浚工程有限公司与董＊海签订劳动合同，未为其购买保险，未对其进行安全生产教育培训。
2.郑州市市政设施事务中心
郑州市市政设施事务中心（原郑州市市政工程管理处），2023年4月1日与河南远通疏浚工程有限公司签订的编号2023YHGCLW-2-03Y养护工程劳务分包框架协议，协议有效期为2023年4月1日至2025年3月19日。
郑州市市政设施事务中心（原郑州市市政工程管理处）与河南远通疏浚工程有限公司就《郑州市市政工程管理处养护工程劳务分包框架协议》，2023年4月1日签订《施工安全协议》，其中“1.乙方对劳务作业及承保范围内的施工现场安全负责，服从甲方安全生产管理，遵守甲方制定的各项安全规章制度。”
2023年10月郑州市窖井盖监管联席会议领导小组办公室《有限空间作业安全指导手册》（河南远通疏浚工程有限公司与郑州市市政设施事务中心均提供该手册），有限空间作业：一、作业审批，二、气体检测和通风，三、安全作业“在确认作业环境、作业程序、安全防护设备和个体防护用品等符合要求后，作业现场负责人方可许可作业人员进入有限空间作业”，四、实时监测与持续通风，五、作业监护“进行有限空间作业时，监护人员应在有限空间外全程持续监护，不得擅离职守”，六、异常情况紧急撤离。河南远通疏浚工程有限公司与郑州市市政设施事务中心均未严格执行《有限空间作业安全指导手册》。
2024年4月郑州市市政设施事务中心印发的《排水设施养护操作技术导则》（河南远通疏浚工程有限公司与郑州市市政设施事务中心均提供该技术导则）规定：“3.1.2 维护作业前，应对作业人员进行安全交底，告知作业内容，注意安全事项及应采取的安全措施，并应履行签认手续。”“3.1.4 维护作业区域应采取设置安全警示标志等防护措施；……。”“3.1.8 现场管理员对作业现场进行总体监管，是养护质量、安全、进度的总体负责人，负责对养护全过程进行组织、指导、协调、监督等管理工作；安全员是对养护作业安全进行具体监管，是养护作业安全的具体负责人，负责对养护作业全过程进行安全操作指导、协调、监督等具体工作；班组质检员对作业现场养护质量进行具体监管，是养护质量的具体负责人，负责对养护全过程进行养护质量的监督检验工作。”“4.3.3 当人员进入管道、检查井、闸井、集水池内检查时必须按下井作业相关规定执行。”……8 下井作业时，井上应有不少于2人监护。若进入管道作业还应在井内增加监护人员作为中间联络员。监护人员不得擅离职守，要经常和井下作业人员保持联络。”河南远通疏浚工程有限公司与郑州市市政设施事务中心均未严格执行《排水设施养护操作技术导则》。
（三）事故发生经过
2025年4月17日8时41分，郑州市市政设施事务中心排水管养四所工区队长程＊接到报告，称中原区纱厂明沟有黑臭水体。程龙随后打电话通知河南远通疏浚工程有限公司法定代表人文＊勇安排人员现场排查。
2025年4月17日9时许，文＊勇安排本单位员工文＊东、董＊海前往百花路排查纱厂明沟的污水来源。郑州市市政设施事务中心排水设施管养四所程＊安排本所员工王＊前往百花路排查纱厂明沟的排水口情况。
2025年4月17日9时30分许，河南远通疏浚工程有限公司职工文＊东驾驶面包车和董＊海到达棉织路和百花路交叉口纱厂明沟处，步行沿百花路由北向南排查检查，董＊海逐个打开雨水井查看有无流水现象。检查了3个雨水井后，文＊东返回面包车里休息，董玉海与查看纱厂明沟排水口情况后到达的王＊汇合，继续排查雨水井。
10时10分许，在棉纺路百花路交叉口向北第三个雨水井，在无任何防护措施下董＊海打开井盖下井，在管涵内向南排查至棉纺路百花路交叉口向北第一个雨水井（编号Y-14）时，坠入水深约2.7米井室淹溺死亡。
（四）事故现场情况
2025年4月20日、5月29日，事故调查组组织专家和相关单位人员对现场进行了2次勘察。
现场位于郑州市中原区棉纺路百花路交叉口向北 20米路东侧，道路路内一雨水井（编号Y-14）。
事发雨水井窖井盖标识“雨水”字样，打开井盖，井口设有防坠格栅，移开格栅后看到井室内有水，测量水深约2.7m，井口至水面约2.5m，地面至井室底深约5.2m。井口直径700mm。该雨水井东侧路边石处设有长约12m雨水篦子的雨水边井。在井口未闻到异常气味，排查人员使用气体检测仪（硫化氢、氧气、一氧化碳、可燃气体甲烷）监测未报警，专家使用气体检测仪（硫化氢、氧气、一氧化碳、可燃气体甲烷、二氧化碳）监测未报警。
第二雨水井（自事发雨水井向北数）查看，拍摄视频（2025-05-29 16:49:04-2025-05-29 16:49:58），井室底部有水；管沟底部有泥水，无可见流动，有较多固体杂物；井室西侧有一来水口，无水。
第三雨水井（自事发雨水井向北数）查看，拍摄视频（2025-05-29 16:57:40-2025-05-29 16:58:04），井室底部有泥土，正井口底部有硬块干土样，周围有泥，硬块干土样有疑似脚印痕迹；管沟底部有水，无可见流动，有较多固体杂物；井室西侧有一来水口，无水。
第四雨水井（自事发雨水井向北数）查看，拍摄视频（2025-05-29 17:02:26-2025-05-29 17:03:07），井室底部有水；管沟底部有水，无可见流动，有较多固体杂物；井室西侧有一来水口，无水；井室东侧有一来水口，有污水溪流，有响亮流水声。
根据现场勘察、检测结果，经过专家组综合论证，排除董玉海中毒窒息死亡的可能。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。
董＊海，男，65岁，身份证号：41088119600418****，户籍地址：河南省济源市邵原镇二里腰角村。死亡。
直接经济损失约 62.3万元。
二、事故应急处置情况
10时40分许，文＊东下车查看董玉海排查情况，未看见董玉海，在周边找寻也没有发现董＊海，看见棉纺路百花路向北第3个雨水井打开，旁边站有一人（王＊）。文＊东没有董＊海的电话号码，11时许给文＊勇打电话报告董＊海失踪。文＊勇打电话通知其父亲文＊明带领其他工人赶往事故现场寻找董＊海。
王＊与董＊海未事先规定明确的联系方式，董＊海也未佩戴安全绳等救援用品，王＊长时间未发现井下异常情况，直至11时左右给程龙打电话报告现场情况。
11时37分许，先期到达的其他急救人员搜救至棉纺路百花路向北第3个雨水井，搜寻未果后沿百花路向南逐个打开雨水井寻找董玉海。11时47分许，搜救人员在棉纺路百花路交叉口打开相邻3个雨水井，文＊东进入其中一个雨水井（编号Y-14）寻找董＊海。11时53分许，文＊勇驾车到达棉纺路百花路交叉口，与搜救人员汇合，一起在现场找寻。
棉纺路百花路交叉口东北角第1个雨水井，打开井盖检查时发现有水，怀疑董＊海掉到雨水井里。文＊勇随即联系潜水员来搜救人员。约12时22分许，潜水员到现场，下井2次搜寻，12时38分左右将董＊海打捞出来。12时41分左右，文＊勇拨打120急救，12时51分拨打110报警。
12时45分许，120到达现场，确认董＊海已无生命迹象。文＊勇随后被棉纺路派出所带走调查。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
董＊海未执行下井许可制度，未佩戴任何防护装具以及安全带、安全绳、安全帽等防护用品，也未携带通信联络设备，擅自从棉纺路与百花路交叉口向北第3处雨水井下井，沿百花路（棉织路至棉纺路段）管涵向南行至第1处雨水井（编号Y14）时，坠入水深约2.7米井室淹溺死亡，是导致事故的直接原因。
（二）事故暴露出的问题
1.河南远通疏浚工程有限公司未严格落实全员安全生产责任制，未严格执行安全生产规章制度，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未落实安全教育培训和安全交底制度，安全管理体系存在重大漏洞。
2.下井作业人员董＊海，未佩戴任何防护装具及安全带、安全绳、安全帽等防护用品，也未携带通信联络设备，致使出现危险时监护人员无法察觉救援，违反《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.11条以及第5.4.4条的规定。
3.郑州市市政设施事务中心排水管养四所员工王＊，未执行下井许可制度，未履行井下作业监护人职责，未与井下作业人员事先规定明确的联系方式，以致井下出现异常情况时，未能及时发现和救援，违反《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.10条、第5.1.11条以及第7.0.2条的规定。
4.郑州市市政设施事务中心未严格落实全员安全生产责任制，未严格执行安全生产规章制度，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。未有效履行安全管理和监督检查职责，对外包单位的履约情况未有效监督，对外包单位存在的雇佣超龄人员、安全教育培训不到位、未给员工办理保险等安全隐患和违约行为未及时制止和纠正，对业务外包单位的安全生产管理不到位。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.董＊海，未执行下井许可制度，未佩戴任何防护装具以及安全带、安全绳、安全帽等防护用品，也未携带通信联络设备，擅自从棉纺路与百花路交叉口向北第3处雨水井下井，沿百花路（棉织路至棉纺路段）管涵向南行至第1处雨水井（编号Y14）时，坠入水深约2.7米井室淹溺死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.文＊勇，河南远通疏浚工程有限公司法定代表人。未能有效落实本单位安全生产责任制；未能按照要求落实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产隐患；安全管理存在较大漏洞，未认真履行生产经营单位主要负责人的法定职责。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局对其处以2024年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。
3.王＊，郑州市市政设施事务中心排水管养四所工作人员，未执行下井许可制度，未履行井下作业监护人职责，未与井下作业人员事先规定明确的联系方式，以致井下出现异常情况时，未能及时发现和救援，对事故的发生负有主要责任。建议由郑州市市政设施事务中心纪委监委部门依规依纪依法处理，并将处理结果交由郑州市中原区应急管理局备案。
4.程＊，郑州市市政设施事务中心排水管养四所工区队长，未严格按照《郑州市城市黑臭水体整治工作领导小组关于印发郑州市2021年城市黑臭水体治理攻坚战实施方案的通知》（〔2021〕1号）要求，落实城区河道日巡查、“零”排污报告制度，建立健全河道偶发性排污问题三方联动（辖区政府、河道管理部门、市政设施管理部门）查处机制，自行通知河南远通疏浚工程有限公司排查河道偶发性排污问题，对事故的发生负有主要责任。建议由郑州市市政设施事务中心纪委监委部门依规依纪依法处理，并将处理结果交由郑州市中原区应急管理局备案。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.河南远通疏浚工程有限公司。河南远通疏浚工程有限公司未严格落实全员安全生产责任制，未严格执行安全生产规章制度，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未落实安全教育培训和安全交底制度，安全管理体系存在重大漏洞。
未给作业人员董玉海和文卫东办理工伤保险，也未办理意外伤害保险，违反《安全生产法》第五十一条的规定。未对作业人员董玉海进行安全教育培训和安全技术交底，违反《安全生产法》第二十八条的规定。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由郑州市中原区应急管理局依法依规对其进行行政处罚。
2.郑州市市政设施事务中心，未严格落实全员安全生产责任制，未严格执行安全生产规章制度，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。对业务外包单位的安全生产管理不到位。
未有效履行安全管理和监督检查职责，对外包单位的履约情况未有效监督，对外包单位存在的雇佣超龄人员、安全教育培训不到位、未给员工办理保险等安全隐患和违约行为未及时制止和纠正，对事故的发生负有管理责任。建议郑州市市政设施事务中心向郑州市城管局作出书面检查，并由郑州市城管局对其进行警示约谈。
五、事故防范和整改措施
1.河南远通疏浚工程有限公司，要深刻反思和汲取“4·17”安全生产事故的惨痛教训，进一步提高思想认识，全面开展安全生产大排查工作，坚决杜绝类似事故再次发生。应建立健全并落实全员安全生产责任制，有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；严格执行安全教育培训和安全交底制度；严格遵守各项操作规程，严格落实重大危险源防控措施，落实对员工的健康体检，严禁雇佣超龄人员；严格履行合同约定义务。
应健全安全生产组织体系，配备合格安全生产管理人员，建立健全安全生产规章制度并严格落实执行。加强安全教育，提高作业人员安全意识，加强作业现场的日常安全管理，杜绝作业过程中存在麻痹大意、侥幸心理，严格执行安全规章制度，严格按照操作技术规范作业，杜绝违规操作现象。
2.郑州市市政设施事务中心要强化责任担当，压实安全生产责任链条，严格开展安全生产大排查行动。要进一步完善安全管理制度。进一步完善和细化各项安全管理制度和操作规程，确保制度的科学性、合理性和可操作性。应严格落实安全生产主体责任，将外包单位的安全生产工作统一管理，加强对外包单位安全监管，严禁以包代管；要加强对外包单位的履约情况特别是安全方面的监督检查，加强现场作业的安全监管，及时发现和消除安全隐患。
要加强对外包单位作业现场的日常监管，定期对外包单位的安全生产工作进行检查，督促外包单位落实安全生产主体责任，加强对其从业人员的资格审查和安全教育培训，提高其安全意识和操作技能，落实有限空间作业要求。要结合实际情况，及时组织开展全方位、多层次的安全教育培训活动，不仅要对中心全体干部职工进行安全教育培训，还要加强对外包单位人员的培训。切实加强对安全生产法律法规、安全操作规程、应急救援知识等方面的培训，不断提高干部职工和外包单位人员的安全意识和应急处置能力。
（发布机构：郑州市政府）
