【资料来源于第一财经、华商报大风新闻、界面新闻、大象新闻】
今年6月，河南省新乡市医保局发文，要求城乡居民门诊统筹日支付限额50元，在职职工日支付限额150元，退休职工日支付限额200元。但仅5个多月后，这一规定被取消。
此前，新乡医保部门称医保限额是为防止年底出现资金缺口。11月10日，当地回应称为防医保欺诈骗保，不存在医保资金将出现缺口的情况。
多位医保业内人士表示，新乡的做法，本质是通过限制额度减少医保基金违规支出，属于针对门诊监管的粗放式尝试。也有业内人士认为，基层的这类“土政策”是“不得已而为之”。但由于这种粗放的限额政策极容易误伤普通参保人，一些曾推出了类似政策的地区近来也陆续取消了。
新乡医保门诊限额的背后，部分凸显了门诊基金监管之难。
此外，进入11月以来，多地发布公告严禁年底突击使用职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保基金，严禁年底违规“集中刷卡”“冲顶消费”等行为。
有地方医保局长表示，门诊统筹政策方便了群众小病就医购药，但有些参保人"一人为众，众为一人"的保险意识还未跟上，片面认为医保就是福利，不享受使自己利益受损，加之这几年为鼓励参保，对医疗保障泛福利化宣传的影响，参保人多无守护医保基金的意识，年末常有突击刷卡囤药清空门诊统筹额度的冲动，造成的违规行为隐蔽性强，监管难以逐个核查。
新乡门诊医保报销每日限额引关注
官方回应：为防医保欺诈骗保
11月11日，新乡市医疗保障局发布公告：为进一步方便参保群众就医购药，增强广大群众的获得感、幸福感，正确理解领会落实医保基金管理突出问题专项整治的部署要求，经研究，从2025年11月12日零时起取消我市基本医疗保险门诊统筹日支付限额的规定。
此前据大风新闻报道，近日，有河南新乡网友在当地一医院就诊时发现，院内贴出一则通知称：“接市局通知，即日起居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元。”该通知落款为新乡市医保局，时间为2025年6月13日。此事引发网友关注。
据此前媒体报道，新乡市医保局对此事回应称：“新乡市整体医保基金运营情况出来后，如果不限额运营到12月份，就会出现一个没有钱的情况。”
华商报大风新闻记者了解到，6月13日，新乡市医疗保障局曾发布《关于明确职工和城乡居民门诊统筹日支付限额的通知》，其中提出，根据省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署，为进一步提高医保基金使用效率，保障参保群众切身利益，维护医保基金安全，要求城乡居民门诊统筹日支付限额50元，在职职工日支付限额150元，退休职工日支付限额200元，其他待遇政策保持不变。
11月10日，华商报大风新闻记者联系到新乡市医保局办公室，对于有媒体此前采访该局获得“若不限额年底将出现医保资金缺口”的回应，工作人员称这一情况不存在，并称医保资金情况涉及敏感信息不便透露。
工作人员称，这一调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医院和诊所医疗行为。“经过我们的大数据计算，正常的门诊诊疗行为，每次去看病所需额度也就是一两百块钱。”
因患者病情不一，购药情况不同，如果有人所需报销额度超出报销限额怎么办？工作人员表示：“我们无法让所有人都满意，政策调整只能针对大部分群众。”
记者询问：“如果我需要购买500元的药品，每天限额只有50元钱，是否意味着只能分散到10天，每天去购买药品？”该工作人员表示，这种“大病小看”的行为不符合医保规定，是属于医保部门重点监控的行为。“这种情况我们提倡患者自费450元，然后医保报销50元。”
当地已取消三级医院门诊统筹报销
城乡居民报销，只剩基层医院
今年8月，河南省新乡市医保局印发通知，对市本级三级医疗机构，暂停其城乡居民医保的门诊统筹服务。
通知称，为进一步提升医保基金使用效率、加强基金安全监管、落实分级诊疗制度，切实保障参保群众的合法权益，经省、市医保基金管理突出问题专项整治工作部署，并结合本市实际情况，对城乡居民门诊统筹医保服务政策进行调整，自2025年8月15日起，暂停市本级三级医疗机构的城乡居民门诊统筹医保服务。除上述机构外，其他定点医疗机构的门诊统筹政策保持不变，政策
此次调整涉及的新乡市市本级三级医疗机构共8家，调整后，新乡市参保居民前往8家三级医院看门诊将需自费。
界面新闻记者截自新乡医保公众号
11月12日下午，界面新闻记者致电新乡市医保局医药服务管理科，询问关于新乡市三级医疗机构报销的最新情况；接线人员表示，相关信息可以查看该市公众号，未发布内容无法作答。
多地医保局公告严禁年底刷卡“突击花钱”
有医保局长称参保人多无守护医保基金意识
一到年底，“医保额度年底清零”就会在一些医院、药店和参保人之间流传，也有极少数定点药店或医疗机构可能会利用参保人“不用就亏了”的心理，诱导其突击就诊、突击买药。一些参保人员存在顶额消费及“打政策擦边球”心态，导致过度医疗现象频发。
民众所言的“医保额度”，即我国大部分地区的门诊统筹、门诊慢特病报销实行年度限额管理。准确地说，年度限额是参保人在一个自然年度内门诊就医，按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个参保人必须达到的报销标准。
现实中，有定点医药机构错误宣传“门诊统筹、门诊慢特病不用，年底额度将清零”，导致门诊统筹、门诊慢特病违规集中冲顶刷卡现象时有发生。而事实上，即使医保报销一部分，个人仍需支付自付部分。因此，不必要的求医问药，既浪费医保基金也会浪费参保人自己的钱。
进入11月以来，多地发布公告严禁年底突击使用职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保基金，严禁年底违规“集中刷卡”“冲顶消费”等行为。
比如，11月15日，唐山市医疗保障局发布《关于严禁年底违规突击刷卡使用医保基金的公告》，要求定点医药机构不得向参保人员散布错误待遇信息，严禁诱导参保人员不合理就医购药；不得为“清空”门特（门诊特殊疾病）和门统（门诊统筹）额度而开具不必要的处方或违规售药。
11月11日，西宁市城西区医疗保障局向广大参保群众、各定点医药机构发布《关于严禁通过年底突击刷卡等违规行为使用医保门诊统筹基金的告知书》，要求定点医药机构严守“十二不准”，其中包括不准以“冲顶门诊统筹年度支付限额”为目的，诱导、协助参保人员违规集中刷卡；不准突击开药、超剂量开药，或诱导参保人员购买非病情必需的药品、医疗器械等等。
上述地方医保局长对记者表示，门诊统筹政策方便了群众小病就医购药，但有些参保人"一人为众，众为一人"的保险意识还未跟上，片面认为医保就是福利，不享受使自己利益受损，加之这几年为鼓励参保，对医疗保障泛福利化宣传的影响，参保人多无守护医保基金的意识，年末常有突击刷卡囤药清空门诊统筹额度的冲动，造成的违规行为隐蔽性强，监管难以逐个核查。
