文丨布丁
大批中成药将退出市场，相关话题近日引发关注。
据21世纪经济报道，根据国家药监局此前公布的《中药注册管理专门规定》第七十五条，自2023年7月1日施行满三年起，说明书“禁忌”“不良反应”和“注意事项”中，任意一项仍标注“尚不明确”的中成药，再注册申请将依法不予通过。
算下来，距最终截止日期2026年7月1日，已不到半年时间。这意味着，国内现存约5.7万个中成药有效批准文号中，超70%存在安全信息标注问题的批文将面临淘汰，大批中成药将退出市场。
中成药说明书中的“尚不明确”问题由来已久，国家监管部门此举旨在倒逼企业补齐上市后安全数据短板，行业将面临何种冲击？对患者意味着什么？
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中成药说明书的不规范问题，早已备受诟病。
2003年，马兜铃酸的肾毒性引发公众关注后，数十名受害者在联名公开信中提到，他们服用的某药企生产的“龙胆泻肝丸”说明书，并不符合国家食品药品监督管理局及药典对非处方药药品标签和说明书的有关规定，例如说明书里只列出了“主要成分”，而不是全部成分，另外没有标明“禁忌”和“不良反应”，抑或是写“尚不明确”。
此后十多年，尽管民间和有关专家不断呼吁堵漏洞，中成药说明书遇事不决就用“尚不明确”代替，仍是普遍现象。
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2017年，国家食品药品监督管理总局和北京中医药大学的研究人员，搜集了市面上1600余份中成药说明书，其中超过80%的说明书中“不良反应”一栏标注的是“尚不明确”。2018年版《国家基本药物目录》所记载的268个中成药品种的不同剂型的465份说明书中，不良反应、禁忌等标注率，仅有20.64%和30.1%。
事实上，国家药监部门一直在主动介入，敦促企业修订说明书，但收效甚微。数据显示，2010年1月至2020年6月期间，国家药监部门一共修订了107个中成药相关品种的说明书，其中口服中成药占比近七成。
很显然，面对数以万计的中成药品牌，仅靠药监部门组织集中修改，不知要修订到猴年马月。2020年开始，在中成药达到数千亿元的市场规模后，国家药监部门终于下定决心，重拳整治中成药说明书不规范现象。
2020年12月，国家药监局发布相关文件，明确提出要加强中药说明书和标签管理，推进对已上市中药说明书中“禁忌”“不良反应”“注意事项”等相关内容的修改完善；2021年10月，国家药监局再次发文，要求对抗病毒糖浆、胶囊、丸、片、合剂、颗粒药品的说明书进行统一修订。
2023年2月，国家药监局发布重磅文件《中药注册管理专门规定》，上文提到的第七十五条，被业内称作中成药的“生死条款”。如果某款中成药在今年7月后还标注“尚不明确”，将通不过再注册申请，也就无法上市销售。
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可能有人会说，既然监管要求不能标注“尚不明确”，那就把“禁忌”“不良反应”“注意事项”都写上不就行了。可问题是，说明书不是药企自己想改就能改的。
此前有药企负责人透露，一款年销售额2000万元的中成药，要补齐所有安全数据，至少需要3年2000万的投入。高额的时间和金钱成本，不是所有药企都能承受的。相当数量的中小药企，势必在此轮行业洗牌中出局。有行业分析师预测，头部企业能守住70%以上的核心品种，而中腰部企业两年内或流失一半批文，尾部小企业则大概率被全面出清。
还有一个关键点是，一款中成药补齐了安全数据，“禁忌”“不良反应”“注意事项”都有详细标注，是否说明这款药就有效并安全可靠呢？
众所周知，一款西药，或者说化学药品，是否有效以及“禁忌”“不良反应”如何，必须进行为期数年的临床试验，特别是“随机双盲对照试验”。但国内对中成药并没有这些要求，也不会因为某款药品有不良反应就淘汰它。
有人认为，中成药不像化学药品那样有明确的分子结构，不做临床试验、没有循证医学是惯例；另一方面，同一品种的中成药不同厂家的产品质量千差万别，会导致试验结果存在巨大差异，也难以制作实验所需要的、合格的安慰剂。
能不能用现代科学方法评估传统药物？事实上，已经有中成药参照化学药品的流程进行双盲实验。
2024年11月，全球知名医学期刊《柳叶刀》首次刊登了中外医学团队开展的多中心中药临床试验。结果显示，在对“中风醒脑方”进行的双盲试验中，并未发现参与试验的中重度脑出血患者，服用该药方后症状有明显改善。但研究并非全盘否定。在对数据进行深入的亚组分析后，研究人员发现，对于血肿较大（>15ml）的特定患者，该药物可能有潜在获益。
这一研究当时在国内引发了极大争议。可以想见，要中药依照现代医学临床对照试验的方式来证明疗效，会面临不小的阻力。但中药双盲实验研究结果发表在国际顶尖医学期刊，本身就是一种进步，说明中成药一样能通过严谨的临床试验，来验证其疗效和安全性。
我国中成药的市场规模目前已达数千亿，是个关系国计民生的行业。过去几年中，包括完善药品说明书的要求在内，国家监管部门开展了多轮行业整顿。比如前段时间，针对同品种中成药价格相差数千倍的现象，多地发文要求企业降价，否则将暂停挂网。这对药企来说也是一个督促，想要卖高价，就要证明自己的疗效优于别人，躺着挣大钱的时代过去了。
监管收紧，对行业和患者而言，都是好事。行业可以实现优胜劣汰，敦促药企从一味追求批文数量到更加重视质量，并适度让利；患者也可以花更少的钱，用上安全性更高的药品。中成药若想获得更大范围的认可，不能总拿传统和经验说事，而是要接受现代科学方法的检验，这也是对患者负责。
