来源综合新京报、中国新闻周刊、第一财经、南方都市报等媒体
据新京报2月3日报道，湖北襄阳、宜昌多家精神病院违规收治患者，对外承诺“免费住院、免费接送”，涉嫌通过虚构诊疗项目等方式，骗取医保资金，引发广泛关注。
>>>推荐阅读：谁在制造精神病人？有医院联合村委拉人头 业内称精神病院骗保很普遍
2月3日，襄阳、宜昌两地分别发布通报，称已经成立工作专班或联合调查组，组织全面开展调查工作。2月4日，“湖北发布”发文回应，针对媒体反映有的精神病医院“违规收治患者、涉嫌套取医保资金”等问题，湖北成立联合调查组。
2月4日，“人民日报评论”微信公众号针对湖北两地精神病院相关问题发布评论文章《如此精神病院“黑箱”，发现一起坚决查处一起》
国家医保局重拳打击精神病院骗保：集体约谈，飞行检查，违者从重处罚
2月4日下午，国家医保局发布对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知。该通知指出，各精神类定点医疗机构应于3月15日前完成自查自纠，提交书面报告，并退还涉及违法违规使用的医保基金。各省级医保部门需在3月底前将自查自纠情况汇总上报国家医保局。重点聚焦但不限于诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规使用医保基金行为。
通知强调，2026年将把精神类定点医疗机构作为专项飞行检查的重点对象。对存在违法违规使用医保基金行为、自查自纠不到位、整改不彻底的医疗机构，将依法依规从重处理处罚；构成犯罪的，将移送公安机关追究刑事责任。
多省市曝出精神病院骗保案例
第一财经记者从地方医保部门和专家处采访得知，精神病院骗保对于民众来说有些“匪夷所思”，但在业内人士看来，精神病院涉嫌骗保的现象在全国，尤其是民营精神病院中具有普遍性。
《中国新闻周刊》记者梳理发现，近年来，辽宁、广东、江西等多地省、市、县级医保部门都曾通报过精神病医院违规使用医保基金、涉嫌骗保的典型案例：
2023年，湖南省医保局等机构相关人员在《中国医疗保险》杂志上发表文章指出，2019年至2021年，湖南省全省开展精神专科医保基金飞行检查447次，查处问题1670个，被检机构检查发现问题率100%；中止医疗服务协议7家、解除服务协议1家；追回医保基金损失8080.62万元、行政处罚1559.77万元。
去年12月，广东省河源市曝光5例违规使用医保基金典型案例，其中三起是精神病医院违规使用医保基金，涉及三家精神病医院，违规使用金额合计约121万元。记者查询发现，这三家医院都属于民办营利性精神专科医院。
2022年，辽宁省医保局发布信息称，其针对5家定点精神病医院开展专项整治行动，主要整治超标准备案床位、非精神病患者按床日结算，以及减免门槛费、不合理收费等违法违规行为。专项整治中，共对5家精神病医院核减备案床位812张，调减预算指标370.52万元，确认医疗机构自查上报违规基金28.75万元，并查出、追回违规医保基金61.54万元。
2024年11月，江西省景德镇市医保局发文称，查处了浮梁健宁精神病医院等多家民营精神病医院骗保，共计追回348.01万元医保基金。
媒体三问——
当地医保部门何以毫无察觉？
如果说，所谓“精神病人”在医院自杀算特例，是突发事件，对于涉事地方“在最近几年成立”如此众多精神病院的情况，连当地人都察觉出不正常了，而且都履行了正常报批手续，办下了医保定点资质，为什么涉事地方医保部门对此也未察觉出任何异样？既然有“病人”会被临时组织出院，以躲避医保部门的检查，这样的所谓检查还有任何效果吗？当地医保部门和这些精神病院之间，是否存在某种潜在的利益勾结、暗通款曲？
事发第一时间，涉事地方表态成立多级调查组介入，从当地医保部门对“像牛肉面馆一样多”的精神病院完全无感、感觉不到任何异样的觉察能力来看，最起码涉事地方的医保部门就不再适合参与调查，而应当成为被调查对象。但公开信息显示，当地医保部门又都成为多个联合调查组的成员。瓜田李下，为防再有精神病院紧急组织病人出院避查，涉事地方医保部门回避此次调查显然迫在眉睫。（南方都市报）
为何精神病医院骗保行为高发？
医改专家徐毓才在接受《中国新闻周刊》采访时表示，近年来，民营精神医疗机构发展较快，但部分机构在准入条件、内部管理和规范化建设方面存在不足，更容易滋生违规行为。按照现行医保规则，只要医疗行为不符合规范诊疗要求，就可能被认定为违规甚至骗保，而精神科诊疗在操作和界定上相对更容易“踩线”。
其次，与许多其他疾病不同，精神疾病的治疗过程往往涉及大量量表评估、心理干预和行为训练等手段，这些治疗方式不像手术或影像检查那样，有明确的设备记录。徐毓才举例说，某精神病院一个病区有30名住院患者，医生组织他们集体到院子里活动一圈，在精神科诊疗中就可能被视作一次治疗并进行收费。但这些患者是否实际接受了有效治疗、治疗强度是否达标，医保部门在事后核查中往往难以准确判断。
湖南省药品流通行业协会原秘书长黄修祥告诉《中国新闻周刊》，在日常监管中，医保部门等监管机构很难与精神病患者进行充分交流。一部分患者存在认知障碍，甚至伴有狂躁、暴躁等症状，其表达和判断能力受限，监管部门难以通过患者反馈来核实相关诊疗服务是否真实发生。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉《中国新闻周刊》，精神病医院的收治环境较为封闭，导致其医疗收费和报销管理存在灰色地带，也为骗保提供了空间。
黄修祥表示，很多精神病院并未采用按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP），而是采用按床日付费。精神疾病患者往往需要较长时间、连续性的住院治疗。在这种模式下，收治患者数量越多、住院时间越长，医保可支付的费用也越高，这在一定程度上会诱发延长住院或虚假收治等行为，成为骗保的诱因之一。
2024年5月，湖南省医保局公开回复第十四届湖南省人大代表时披露，2023年全省精神疾病按床日付费结算人次为20.42万，比上年增长27%，占精神疾病住院总人次的86.97%。该回复同时指出，在按床日付费结算模式下，一方面精神疾病慢性期患者的住院保障人次和报销水平不断提高；另一方面，在对精神专科医疗机构开展日常监管和专项检查过程中，也发现部分机构存在虚构诊疗服务或实际服务不足、过度检查、滥用理疗康复项目、违规收费等问题，影响了医保基金使用效率。
考虑到精神疾病治疗强度会随病程逐步下降，多地在按床日付费时通常以30日、60日、90日等为节点，逐步下调支付标准。徐毓才指出，按床日付费制度本身是一种正向激励，其核心在于为医院提供相对合理、可预期的医保支付方式，只要医疗机构按照规范开展治疗，就能够获得相应费用，以减少通过骗保等违法方式牟利的动机。“不过这个支付模式仍需进一步细化。”
近年来，全国范围内精神疾病患者数量呈上升趋势，同时精神科医疗资源也在持续扩张。国家统计局数据显示，2018年至2024年，全国精神疾病相关床位数由6.3万张增加至7.7万张。
多位专家指出，精神病医院及相关治疗资源在国内依然属于稀缺资源，整体上仍是供不应求。徐毓才提到，正因为资源紧张，监管部门在实际执法中往往顾虑重重。黄修祥也表示，相关部门并非不想严格监管，而是面临现实难题：一旦对存在问题的精神病院集中查办、取消资质，随之而来的问题是，真正需要长期住院治疗的精神病患者或将“无处可去”。
如何加强对精神病院的监管？
1月30日，广东省汕尾市为严厉打击精神康复类定点医疗机构欺诈骗取医保基金行为发布公告，向全社会公开征集6类精神康复类定点医疗机构欺诈骗保的线索，包括虚构精神康复诊疗服务，无明确住院指征收治患者、诱导、协助参保人进行虚假就医，违反规定，超标准收费，违规收取精神康复相关但实际未提供服务的费用等等精神病院常见的违规违法行为。
“精神病院的骗保问题不难查，就怕有的地方不查！”一名曾长期从事基金监管的地方医保局局长对第一财经记者表示，他在全国很多地方医保部门做交流的时候经常会提醒同行要加强对精神病院的监管。
虽然精神病院有其特殊性，但也有对其进行监管的措施。这位局长将之归纳为“精神病院五查”：一查设备使用，治疗项目和次数是否合规，治疗时长与设备是否匹配，是否存在虚假计费骗保。二是查各种治疗项目如音乐治疗等，计费与治疗过程是否匹配，是否存在虚假计费骗保，三查检验，检查检验设备与检验方法是否匹配，是否存在串换检验项目骗保，四查实际床位数与床位收费总量是否匹配，是否存在超标准收费骗保问题。五查医生护士的执业资格，与精神病院开办条件比对，数量是否符合要求，资格证书是否真实有效。
医改专家徐毓才表示，此次精神病院涉嫌骗保事件暴露出医保基金监管能力不足、能力不强、办法不多的问题，同时也表明医保支付制度需要进一步深化，比如积极推进按床日付费。还有非常重要的是，解决问题必须多部门协同发力，避免单打独斗。
上述医保局局长表示，卫生部门对精神病院要严格准入控制，合理布局。上级精神病院要加强业务指导，卫生监督要加强监督。同时，医保要加强支付管理，实施精神病人医保基金区域总额预算控制，医保医疗协同监管，严厉打击欺诈骗保。
