文丨布丁
一款已经进医保的明星新药，医生临床上可以把它作为首选药，疗效不错，但想要走医保报销，却必须先证明用了别的药效果不好，才能开。如果直接用，患者得自掏腰包。这合理吗？
8月20日，国家医保局发文称，对医保智能监管“两库”规则和知识点进行调整，增加了8种药品，删除了1款药品。
所谓“两库”，是指医保基金智能审核和监控知识库、规则库——前者包含医保政策、药品说明书、诊疗规范等基础信息，后者包含基于知识库提炼出的“判定标准”，如什么情况合规、什么情况违规，由系统自动比对识别。
需要说明的是，很多谈判新药进医保目录时，都受限于“药品限二线使用”规则，即一线首选药物治疗效果不佳，或药物不耐受、存在禁忌症时，医生再使用创新药治疗，医保基金才予以报销。
过去，没有统一的自动识别系统去硬卡处方，医保部门事后查到违规才处罚。现在，这一规则红线嵌入了医保系统，机器自动比对处方，发现异常就会预警。
此前已有几百种限二线药品录入系统，这次录入清单中又增加了8种药品，包括明星产品替尔泊肽注射液和英克司兰钠注射液，分别用于治疗糖尿病和长效降脂。
这意味着，一名糖尿病患者来求诊，如果医生一上来就给他开替尔泊肽注射液，无法走医保报销，患者只能自费。这款药价格不便宜，对普通家庭来说，是个比较大的负担。
然而，今年2月，国家药监局批准了替尔泊肽注射液的成人2型糖尿病单药治疗适应证，用于在饮食控制和运动基础上，改善糖尿病患者的血糖控制。也就是说，在临床上，医生是可以将替尔泊肽注射液当做首选药物的。
所以很多人难以理解。如果医生基于专业判断，认为患者使用替尔泊肽注射液更有效，却迫于“药品限二线使用”规则，只能先开其他疗效相对差的药，证明没啥用后再开新药，不是多此一举？
理论上，只要患者证明常规药效果不好，医生就能开创新药。但这个证明门槛很高，不是患者口头说一句，系统就会认。大部分医院之间的病历数据没有打通，患者换个医院，就得从头来，先试一轮药。明知效果不佳也要先开常规药，不仅延误了最佳治疗时机，从长远来看，也造成了医保基金的隐性浪费。
国家医保局对创新药适应证作出严格约束，初衷是防止过度医疗和医保基金被滥用。此前医保局在多次飞检中，发现很多医生在没有证据证明一线药无效的情况下，就开了二线创新药。后者成本高，如果不加节制地开，医保基金很容易出现亏空。为了守护所有人的救命钱，适当的限制是必要的。
但事实证明，规则缺乏弹性，同样会带来一定程度的医保基金浪费，容易让医生陷入两头难——按最新指南或临床实际开药，会被医保判定违规；严格按医保规定开药，临床上不一定最有疗效。
国家医保局相关负责人今年曾公开表示，医保支付范围界定的是医保基金在什么情况下可以支付，不是限制医生临床用药。可在考核等实际压力下，若没有清晰的试药留痕证据，很多医生不敢开创新药。若系统判定处方违规，医生本人和医院都可能会被追责。
在医疗实践中，创新药之所以叫创新药，就是因为药品本身具有前瞻和先进性，在某些方面更对症。目前，已累计有近200种创新药进入医保，平均报销比例超过70%。
虽然创新药从获批上市到进入医保的时间，已大幅缩短，但替尔泊肽注射液暴露的矛盾，并非孤例。一方面，药监局批准的药品说明书或临床指南更新较快，比如新增单药或一线治疗适应证；另一方面，医保报销的限制条款不能及时跟上，专业判断常常要让位于刚性的支付规则。
有业内人士提到，可以通过每年的医保国谈及“简单续约”等机制，快速将获批的新适应证，纳入医保报销范围，缩短规则滞后期。还有观点认为，应优化“两库”规则与信息系统对接，在医院处方系统嵌入智能事前提醒，引导医生完善一线用药无效或不耐受的证据链，减少医生的违规风险。这些方法都值得尝试。
创新药进医保的本意，是鼓励药企创新，扩大临床用药范围。若是医生囿于医保报销规则，用起创新药来畏手畏脚，说明规则有优化空间，需要紧跟临床的变化。
